Базалиома: формы, диагностика и методы лечения

Базалиома кожи в современной редакции МКБ кодируется как С44, в медицинском словаре MeSH ей присвоен индекс D002280. Среди самых часто встречающихся форм базалиомы выделяют нодулярную, склеродермоподобную и фиброэпителиому Пинкуса. К особым видам данной патологии относят метатипический рак кожи. Данная опухоль нередко рецидивирует, но метастазирование диагностируется в единичных случаях.

Базалиома (син.: базально-клеточный рак кожи, базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома) — это рак кожи из базальных кератиноцитов, характеризующийся местным инфильтрирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием.

Его доля среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи составляет 45-96,8%. Уровень заболеваемости раком кожи базалиома наиболее высок в Австралии (2000 случаев на 100 тысяч населения) и США (730 случаев на 100 тысяч населения), где число заболевавших ежегодно увеличивается на 2,6-8%.

Базалиома встречается, главным образом, у лиц старше 50 лет, значительно реже в более молодом возрасте и очень редко у детей. Частота ее не связна с полом.

В 80-85% случае базалиома бывает солитарной, в 10-20% — множественной, при этом опухоли могут возникать как последовательно, так и одновременно Излюбленная локализация — открытые участки кожи: в 85% случаев — область головы, реже она встречается на туловище, конечностях, половых органах, в перианальной области и почти никогда не бывает на слизистых оболочках, ладонях и подошвах. Нетипичную локализацию чаще отмечают при множественных базалиомах.

В этой статье вы узнаете о причинах, формах, симптомах и способах лечения базалиомы.

Причины возникновения базалиомы кожи

Этиология базалиомы до сих пор не ясна. Предполагается, что она растет из стволовых клеток, расположенных в защищенных, богатых сосудами и хорошо иннервированных анатомических участках, таких как место соединения мышцы, поднимающей волос, и наружного корневого влагалища. В соответствии с одной из гипотез, образование опухоли, вызванное местными канцерогенами, зависит от цикла роста волос, поскольку в фазе телогена накопление канцерагенов в волосах в 10 раз выше, чем в фазе анагена.

Важная роль в патогенезе базалиомы УФИ (в первую очередь УФ-В) подтверждается не только преимущественным расположением опухоли на открытых, поврежденных светом участках кожи, но и особой предрасположенностью к ней людей с фенотипом кожи I, II.

Одной из причин возникновения базалиомы также считают влияние химических канцерогенов (соли мышьяка, табак и др.) и ионизирующей радиации. Опухоль может возникать в местах механических травм, рубцов от ожогов или вакцинации. Сообщается о связи базалиомы с ВПЧ-5, ВПЧ-8 и другими типами ВПЧ рода beta .

Методами генетического анализа установлено, что ключевой причиной базалиомы кожи является мутация гена РТСН1, кодирующего мембранный белок, который участвует в регуляции клеточной пролиферации, являясь компонентом сигнального пути Hh .

При иммунофенотипировании установлена также связь множественной базалиомы с антигеном HLA-A10, а синдрома Горлина-Гольтца — с гаплотипом HLA-A10-B14.

Не исключается и такая причина развития базалиомы, как иммунные нарушения, в первую очередь нарушение клеточного звена иммунитета. При иммуносупрессии опухоль характеризуется более агрессивным течением.

Клинически различают следующие формы базалиомы: нодулярную, поверхностную, склеродермоподобную, инфильтративную и фиброэпителиому Пинкуса.

Как выглядит нодулярная и поверхностная базалиома кожи (с фото)

Нодулярная (син.: узловая, опухолевая) базалиома — наиболее частая (60%), классическая форма этой опухоли. Симптомы такой базалиомы начинают проявляться с бледно-розового полушаровидного узелка диаметром менее 10 мм с гладкой поверхностью и просвечивающими через нее телеангиоэктазиями (микрокодулярная разновидность).

В течение ряда лет за счет периферического роста опухоль приобретает плоскую форму, достигая в диаметре 1-2 см и более (макроподулярная разновидность).

Поверхность такого узла гладкая с телеангиэктазиями и иногда чешуйками на поверхности. Иногда центральная часть элемента изъязвляется, покрывается геморрагической коркой, при насильственном отторжении которой возникает точечное кровотечение, затем корка нарастает вновь, маскируя язвенный дефект (язвенная разновидность базалиомы). При этом сама язва может быть небольшой (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусообразной формы, проникающей в глубь кожи (ulcus rodens — разъедающая язва), а по периферии имеется плотный воспалительный валик шириной до 0,5-1 см. Это инфилътративная разновидность базалиомы, и ее излюбленная локализация — область подбородка, основание носа, углов глаз.

На этих фото показано, как выглядит базалиома кожи в нодулярной форме:

Язвенная инфильтративная базалиома может вызвать значительные разрушения тканей по периферии и в связи с этим занимать обширные пространства височной, глазной области, лба, черепа и других участков кожи (ulcus terebrans — проникающая базалиома). Она может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличается интенсивным ростом и при некоторых локализациях может привести к летальному исходу.

При диаметре более 5 см базалиома считается гигантской.

Нодулярная базалиома может содержать меланин, который придает ей коричневый, синий или черный цвет (пигментная разновидность базалиомы), опухоль может быть пигментирована полностью или частично.

Кистозная разновидность выглядит как гладкая, округлая киста над неизмененной или сине-серой кожей.

Поверхностная базалиома кожи встречается реже (15%), в более молодом возрасте (в среднем 57 лет) и преимущественно на туловище. Симптомом такой базалиомы кожи является бляшковидный округлый очаг поражения розового цвета диаметром от 1 до нескольких сантиметров с вариабельно выраженным шелушением, небольшими корками, участками гипер-, гипопигментации и атрофии.

Это придает ей сходство с экземой, микозом, псориазом, но отличительной особенностью поверхностной базалиомы является слегка возвышающийся периферический валик из мелких плотных слегка поблескивающих при боковом освещении «перламутровых» узелков («жемчужин»).

Обратите внимание на фото – при такой базалиоме кожи со временем цвет опухоли становится темно-розовым или коричневым:

Эта наименее агрессивная форма отличается медленным многолетним ростом и нередко бывает множественной.

К разновидностям поверхностной базалиомы относят: пигментную базалиому, характеризующуюся черным или коричневым цветом очага (или его части), саморубиутцуюся (педжетоидную) базалиому Литтля, характеризующуюся выраженным центробежным ростом с формированием в центральной зоне очага рубцовой атрофии, а по периферии валика из отдельных «жемчужин».

Иногда на поздних сроках развития поверхностная базалиома может изъязвляться.

Посмотрите, как выглядит поверхностная базалиома на этих фото:

Склеродермоподобная базалиома и фиброэпителиома Пинкуса

Склеродермоподобная (син.: морфеаподобная, склерозирующая, десмопластическая) базалиома — редкая (3%) агрессивная форма базалиомы. Клинически напоминает рубец или бляшечную склеродермию и проявляется твердой инфильтративной бляшкой с желтоватой восковидной поверхностью и размытыми границами, иногда с телеангиэктазиями и «перламутровыми» папулами по периферии.

Она не имеет излюбленной локализации и характеризуется первично эндофитным ростом, в связи с чем первоначально плоский слегка приподнятый над уровнем кожи очаг постепенно может стать вдавленным наподобие грубого рубца.

Как видно на фото симптомов этой базалиомы, она спаяна с подлежащими тканями и имеет нечеткие края:

Разрастаясь, опухоль обычно выходит за пределы клинически видимой границы и внедряется в окружающую ее кожу. В поздние сроки возможно изъязвление (рубцово-атрофическая разновидность).

Фиброэпителиома Пинкуса — очень редкая форма базалиомы, представленная солитарным узлом или бляшкой на ножке и имеющая цвет нормальной кожи либо слегка эритематозный и умеренно плотную консистенцию. Клинически сходна с фиброэпителиомой и липоматозным невусом. Чаще локализуется на туловище (обычно в пояснично-крестцовой зоне), конечностях и редко на открытых участках кожи. Она не изъязвляется, может сочетаться с поверхностной базалиомой и рецидивировать как другая более частая форма этой опухоли.

Гистологическая картина базалиомы характеризуется чрезвычайным многообразием, в опухолях часто обнаруживаются признаки различной клеточной дифференцировки, зернистость, пигмент. Все это послужило причиной появления множества гистологических классификаций. В международной гистологической классификаци опухолей кожи ВОЗ (2002) выделены следующие гистологические типы базалиомы: поверхностный мультицентрический, нодулярный (солидный, аденоидный), инфильтративный (несклерозирующий, склерозирующий), фиброэпителиальный полип, базалиома с придатковой дифференцировкой, базосквамозный, кератотический, пигментный, базалиома при синдроме Горлина-Гольтца, микронодулярный.

Здесь вы можете посмотреть, как выглядит такая базалиома:

Метатипический рак кожи

К особым разновидностям базалиомы относится и метатипический рак кожи (син.: базосквамозный рак), который включает плоскоэпителиальные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой. При этом наружный слой клеток представлен мелкими однородными базалоидными клетками (но их палисадное расположение сохранено лишь местами или полностью отсутствует, а внутренний слой — более крупными клетками с эозинофильной цитоплазме как бы промежуточными между базалоиднымии шиповатыми кератиноцитами. Среди гистологических вариантов этой разновидности опухоли выделяют солидный, аденоидный, морфеаподобный и смешанный гистологические типы, на фоне которых, как правило, встречаются кератотические участки, в том числе напоминающие «роговые жемчужины» при плоскоклеточном раке кожи. Эта агрессивная разновидность базалиомы отличается более выраженным ядерным полиморфизмом и инфильтративным ростом.

Обратите внимание на фото – при раке кожи бахзалиома обычно характеризуется язвенным очагом диаметром от 1 до 3 см и более:

Течение базалиомы хроническое, опухоль растет медленно, очень редко метастазирует, но в тяжелых случаях может прорастать вглубь, приводя к разрушению хряща, кости, а также принимать агрессивное течение. Наиболее агрессивным течением обладают склеродермоподобная и язвенная инфильтративная базалиомы. Нодулярная неязвенная и поверхностная базалиомы менее агрессивны.

Классификация базалиомы

Наиболее признанной является классификация, предложенная W.F. Lever, согласно которой в зависимости от типа комплексирования клеток и направления их дифференцировки все базалиомы разделены на три группы: дифференцированные, недифференцированные и особые формы. К дифференцированным формам автор относит кистозные, аденоидные, кератотические, гранулярные и адамантиноподобные новообразования, а к недифференцированным — солидный, пигментный, склеродермоподобный (морфеа) и поверхностный варианты. Отдельно автор выделяет фиброэпителиальный, базосквамозный базально-клеточный рак и «смешанный» вариант.

В России обычно пользуются классификацией А.К. Апатенко (1973), которая в значительной степени перекликается с классификацией Lever, хотя и имеет ряд особенностей. Определенный интерес представляет классификация, предложенная T.R. Wade и А.В. Ackerman, в которой выделено 26 самостоятельных гистологических вариантов базалиомы, не объединенных в какие-либо группы.

В 1991 г. L. Lowe предложил свою классификацию, основанную, главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение. Описывая, как выглядит базалиома кожи, автор выделил четыре гистологических подтипа базалиномы (поверхностный, нодулярный, микронодулярный и агрессивно-растущий) с учетом характера роста, формы, размера опухолевых комплексов и рельефа их границ, наличия палисадообразного расположения клеток, образования тяжей или цугов из опухолевых клеток, типа стромы и эпителиально стромальных взаимоотношений, глубины инвазии и клеточного полиморфизма. По мнению L. Lowe, подобное разделение имеет принципиальное значение, так как гистологическое строение опухоли определяет ее биологическое поведение и имеет прогностическое значение, а следовательно, влияет на тактику лечения.

Наиболее часто гистологически базалиома представляет собой солидный тип опухоли и состоит из тяжей и ячеек различной формы и величины, компактно расположенных базалоидных клеток, напоминающих синцитий. Поверхностный мультицентрический тип проявляется множественными -солидными клеточными тяжами, как бы «сползающими» с базальных слоев эпидермиса в поверхностные участки дермы. Пигментный тип характеризуется большим количеством меланоцитов между опухолевыми клетками. Выделяют также базалиомы с железистой, пелоидной, сальной, плоскоклеточной дифференцировками. Особыми типами являются склеродермоподобный тип «морфеа» с развитием склерозированной соединительной ткани и фиброэпителиальный тип, при котором в дерме обнаруживаются узкие и длинные тяжи базалоидных клеток, окруженные мукоидно-измененной стромой с большим количеством фибробластов.

Рецидив базалиомы после лечения облучением

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении базалиомы, рецидивы опухоли встречаются достаточно часто. По данным разных авторов, частота рецидивов базалиомы после лечения варьирует от 1 до 39%. Факторами высокого риска развития рецидива считаются локализация опухоли в области носа и на ушных раковинах, крупный диаметр опухоли (более 2 см), агрессивный гистологический тип (морфеаподобный, инфильтративный, метатипический).

Так, при наличии склероза и склонности к инфильтративному росту базалиома после облучения или другой терапии рецидивирует в 12-30% случаев, тогда как при солидном типе строения рецидив отмечается только в 1-6% случаев. К дополнительным факторам риска развития рецидива относят несоблюдение режима защиты от инсоляции, иммунные нарушения, нерадикальное лечение.

Одной из причин возникновения рецидива является неправильная оценка уровня инвазии из-за отсутствия гистологической характеристики опухоли (при проведении в целях диагностики базалиомы только цитологического исследования). Частота рецидивов в течение 5 лет после хирургического вмешательства (эксцизии, криотерапии, лучевой терапии) составляет от 9% (при первичных базалиомах) до 20% при рецидивных очагах, если хирургическое вмешательство производится не по Mohs. Частота рецидивирования после удаления рецидивной базалиомы методами кюретажа и электрохирургии достигает 40%. Первичные базалиомы после операции по Mohs рецидивируют в 1%, а рецидивные — в 5,6% случев.

На этих фото показана рецидивирующая базалиома кожи:

Дает ли базалиома метастазы?

Данная опухоль метастазирует очень редко (в 0,03-0,15% случаев). Описаны метастазы базалиомы в регионарные лимфатические узлы, кости, легкие, кожу. При этом отмечена корреляция между размером опухоли и частотой ее метастазированием. Так, при размере новообразования до 3 см риск развития метастазов не превышает 1-2%, но возрастает до 20-25% у пациентов с опухолями диаметром свыше 5 см, и достигает 50% при диаметре свыше 10 см. Было отмечено, что 80% метастазировавших базалиом превышали диаметр 5 см.

Чаще всего дает метастазы базосквамозная базалиома (метатипический рак кожи). Так, по данным E.R. Farmer и S.P. Halwig, из 17 метастазировавших базалиом 15 оказались метатипическими. К моменту развития метастазов базалиома обычно существует около 9 лет и неоднократно рецидивирует после рентгенотерапии, криодеструкции, хирургического удаления или других методов лечения. При наличии метастазов продолжительность жизни больного обычно не превышает 8 месяцев. Каких-либо особенностей, предвещающих метастазирование, не отмечено. Ни локализация, ни иммунный статус больного или наличие множественных базалиом при синдроме Горлина-Гольтца не предрасполагают к развитию метастазов.

Пролиферативная активность клеток базалиомы

По уровню пролиферативной активности клеток первичная базалиома значительно отличалась от рецидивной (12,6±0,5% и 40,1±0,7% соответственно). Низкий индекс пролиферации имели 63,4% первичных базалиом, тогда как среди рецидивных опухолей 66,7% характеризовались высокой пролиферативной активностью клеток. Установлена четкая зависимость уровня пролиферации от клинической формы первичной опухоли.

Наиболее низкий индекс пролиферации отличается при первичной базалиоме, клинически представленной поверхностной формой (он составил 26,43±4,34%). Число пролиферирующих клеток варьирует от 9,1 до 65,4%. Половина опухолей имеет низкий индекс пролиферации и только 12,5% — высокий. У базалиом, клинически представленных язвенной формой, средний индекс пролиферации составил 53,96+3,89%. Индекс пролиферации варьирует от 29,5% до 80,1%, и в 60% случаев является высоким. Средний индекс пролиферации нодулярной базалиомы составил 41,03+5,21%, в разных случаях он варьировал от 24,6 до 62,1%, большинство опухолей имели средний индекс пролиферативной активности.

Экспрессия адгезивных молекул в клетках базалиомы

При изучении экспрессии Е-кадгерина в клетках базалиомы было показано, что при поверхностной форме в 69,1% клеток отмечался мембранный или мембранно-редуцированный тип экспрессии, которые характерны для нормального эпидермиса. Это свидетельствует о сохранении адгезионного взаимодействия между клетками поверхностной базалиомы и, следовательно, об отсутствии инвазивного потенциала клеток этой клинической формы, что, очевидно, согласуется с многочисленными данными о ее многолетнем доброкачественном течении без изъязвления.

В нодулярном и язвенном БКР 80% клеток патологически экспрессировали Е-кадгерин. Отмечено как полное отсутствие экспрессии, так и грубые ее нарушения (цитоплазматический гранулярный, цитоплазматический диффузный). Аномальная экспрессия Е-кадгерина, как правило, отмечалась в зоне инвазии, в клетках, глубоко прорастающих дерму. Это свидетельствует об ослаблении межклеточной адгезии, что приводит к усилению клеточной подвижности и инвазии опухолевых клеток. В 27,7% клеток язвенной базалиомы была выявлена также аномальная локализация CD44H (цитоплазматическая мелкогранулярная), что свидетельствует о выраженном инвазивном потенциале данных опухолей.

Дифференциальная диагностика базалиомы

Диагноз базалиомы устанавливается на основании клиники и результатов гистологического исследования. Для определения инвазивного потенциала опухолей, который важно учитывать при выборе тактики лечения, используют методы иммуногистохимии. Применяют маркеры пролиферации, апоптоза, молекулы адгезии и др. При агрессивных типах роста, например склеродермоподобном, определить поведение опухоли помогает иммуногистохимическое выявление белков базальной мембраны, уточняющих ее целостность (наличие разрывов в базальной мембране свидетельствует о худшем прогнозе).

Нодулярную базалиому дифференцируют от кератоакантомы, эккринной спираденомы, эпидермоидной кисты, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы; ее язвенную разновидность — от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака; пигментную — от меланомы.

Поверхностную базалиому дифференцируют от болезни Боуэна, себорейного кератоза, экзематозного, псориатического, микотического очагов поражения; ее пигментную разновидность — от меланоцитарного невуса, меланомы, преканце-розного меланоза Дюбрейля.

При диагностике базалиомы склеродермоподобную базалиому дифференцируют от бляшечной склеродермии, склероатрофического лихена.

Фиброэпителиому Пинкуса — от себорейного кератоза, фибромы. В частности, болезнь Боуэна, в отличие от поверхностной базалиомы, характеризуется неровными очертаниями очага поражения, но без типичного для базалиомы нитевидного края, а при гистологическом исследовании — акантотическими разрастаниями эпидермиса с дискомплексацией клеток шиповатого слоя, ядерным полиморфизмом, участками дискератоза.

Плоскоклеточный рак кожи отличается от язвенной разновидности нодулярной базалиомы развитием на любом участке кожного покрова (причем на рубцово-измененной коже), тогда как излюбленной локализацией базалиомы является кожа черепа, век и угла глаз. Кроме того, в сформированном очаге язвенной разновидности плоскоклеточного рака хорошо выражена периферическая зона в виде эпителиального вала, а язвенная разновидность базалиомы представлена диффузными папилломатозными разрастаниями в области очага поражения без признаков валикообразной краевой зоны. При язвенной разновидности плоскоклеточного рака в некоторых случаях обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах, а при язвенной разновидности базалиомы регионарные лимфатические узлы могут быть лишь реактивно изменены в случае присоединения вторичной инфекции.

Иногда клиническая картина этих двух форм новообразований столь схожа, что установить окончательный диагноз «базалиома кожи» можно только на основании результатов гистологического исследования. Для плоскоклеточного рака характерны акантотические разрастания эпидермиса с дискомплексацией клеток шиповатого слоя, ядерным полиморфизмом, участками дискератоза, тогда как при базалиоме всегда можно обнаружить палисадообразное расположение высоких призматических клеток по периферии опухолевых комплексов.

Метатипический рак обычно отличается от язвенной разновидности базалиомы более крупным размером (диаметр 3-5 см и более), неправильными очертаниями, типичным для базалиомы валиком, состоящим из отдельных узелков («жемчужины»), а поверхность опухоли может быть покрыта плотными серозно-кровянистыми корками с участками изъязвления. Локализация подобных очагов при метатипическом раке может быть различной, но чаще они располагаются в области плечевого пояса, на шее, в заушных складках. Гистологически язвенная разновидность базалиомы при диагностике отличается от метатипического рака тем, что наряду с типичными опухолевыми гнездами, состоящими из мелких темных клеток, окруженных призматическими клетками, характерными для базалиомы, при метатипическом раке наблюдается выраженная плоскоклеточная дифференцировка.

Меланома встречается на любом участке кожи, чаще на фоне меланоцитарного невуса или преканцерозного меланоза Дюбрейля, в отличие от пигментной разновидности базалиомы, возникающей на неизмененной коже (преимущественно лица), проявляется пятном темно-бурой или черной окраски, постепенно увеличивающимся в размере, которое, постепенно уплотняясь, превращается в бляшку с глянцевой поверхностью, легко травмируемой и кровоточащей. Узловая форма меланомы, растущая как экзофитно, так и вглубь тканей, представлена бугристым плотным темно-бурым или черным узлом с глянцевой поверхностью, вокруг которого возникают мелкие отсевы. Гистологически меланома характеризуется выраженным полиморфизмом атипичных клеток, похожих на эпителиальные клетки или имеющих вытянутую форму.

Кератоакантома отличается от нодулярной базалиомы стремительным ростом, наличием «псевдоязвы» и периферической валикообразной зоны с телеангиэктазиями, а при тотальном удалении — характерной архитектоникой в виде «эпителиальной чаши» с нависающими «губами».

Эккринная спираденома — доброкачественная опухоль эккринных потовых желез — клинически проявляется солитарным (реже множественным) выбухающим плотным узлом цвета здоровой кожи, диаметром 3-5 см, болезненным при пальпации, который обычно развивается у молодых людей (чаще у мужчин) ж лице и туловище и гистологически представляет собой инкапсулированную дольчатую опухоль железистой структуры, не имеющую связи с эпидермисом, расположенную в глубоких отделах дермы.

Лимфоцитома кожи на лице, в отличие от солитарной нодулярной базалиомы, имеет насышенпо-розовую или застойно-красную окраску, более уплощенную, а не сферическую как при нодулярной базалиоме поверхность. Если базалиомг развивается постепенно и существует длительное время (годами), то лимфоцитома возникает внезапно. При цитологическом исследовании лимфоцитомы не удается обнаружить скопление опухолевых базалиомоподобных клеток, а при гистологическом исследовании обнаруживают фолликулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.

Эпидермоидная киста (син.: атерома) в отличие от нодулярной базалиомы имеет округлую форму в виде шишки и плотную консистенцию, спаяна с подлежащими тканями, может нагнаиваться, и тогда поверхность ее становится мягкой эпидермис истончается, прорывается и происходит эвакуация содержимого кисты. Гистологически она отличается от базалиомы тем, что представляет собой кисту, выстланную эпителием, в котором отсутствуют опухолевые базалоидные клетки.

Способы лечения базалиомы: хирургические операции

В клинической практике применяются радикальные и консервативные методы лечения базалиомы. Выбор способа и его эффективность зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера применяемого ранее лечения, а также анамнеза при наличии рецидивов.

Удаление базалиомы хирургическим путем широко используется при неагрессивных типах опухоли, тогда как микрографическая хирургия по Mohs является «золотым стандартом» для лечения агрессивных (в том числе базосквамозной) форм базалиомы. Объем иссечения при операции по Mohs определяется при помощи интраоперационной микроскопии замороженных горизонтальных срезов, что позволяет достичь полного излечения в 98-100% случаев.

Применение кюретажа уменьшает число стадий этой операции по удалению базалиомы, необходимых для полного иссечения опухоли. Так, иссечение 1 мм ткани в первой стадии по методу Mochs, без предварительного кюретажа, требовало бы дополнительного хирургического среза в 99,2% случаев. При кюретаже в пределах 2, 3 или 4 мм от видимого края очага дополнительные срезы необходимы в 93,0; 88,1 и 49,4% случаев соответственно. Однако данная методика не получила широкого распространения в связи с высокой стоимостью и значительными временными затратами. Оба метода характеризуются высокими показателями положительных результатов лечения. Рецидивы после стандартного хирургического иссечения первичных базалиом наблюдаются в 36,9% случаев, а после операции по Mohs — в 4,7%, что связано с локализацией базалиомы в центральной части лица и агрессивным гистологическим типом опухолей. Стандартное хирургическое лечение рецидивов сопровождается повторными рецидивами в 17,9%, а после операции по Mochs — в 6% случаев. Частота рецидивов после хиругического удаления базалиомы при локализации опухоли на голове достигает 8,4-42,9%.

Не предотвращают рецидива и не всегда дают приемлемые косметические результаты и другие инвазивные (электрокоагуляция и кюретаж, лазеро-, криодеструкция, интерферонотерапия, аппликации имиквимода) и неинвазивные (фотодинамическая терапия) методы лечения этой опухоли.

Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) и кюретаж — методы, которые используются для хирургического лечения солитарных базалиом малых (до 0,5—0,7 см в диаметре) размеров. Эти процедуры проводятся с локальной анестезией (лидокаином и т.д.). Рецидивы после электрокоагуляции и кюретажа отмечаются в 10—26% случаев. Это существенно ограничивает их использование при нодулярных, язвенных, склеродермоподобных и рецидивных базалиомах.

Более эффективна при лечении базалиомы кожи методика радиохирургии которая выполняется с помощью аппарата «Сургитрон», работающего в 4 режимах: резекция, коагуляция, разрез-коагуляция, фульгурация. Для удаления опухоли в зависимости от ее размеров и локализации могут быть использованы петельные, ромбовидные, широкие игольчатые и шариковые электроды. После удаления опухоли проводится обработка раны в режиме фульгурации, что обеспечивает прижигание здоровых близлежащих тканей без выраженного косметического дефекта. До момента образования корки рана тушируется фукорцином. Рецидивы при наблюдении в сроки до 3 лет после лечения отмечены нами в 6,6% случаев.

Криодеструкция: лечение базалиомы жидким азотом

Лечение базалиомы криодеструкцией — это используемый в амбулаторной практике метод замораживания опухоли жидким азотом. Наиболее распространен аппликационный метод с использованием медных дисков. При этом разрушение опухоли достигается за счет чередования не менее двух циклов замораживания и оттаивания.

Лечение базалиомы криодеструкцией – это «слепой» метод, проводящийся с захватом 1-1,5 см видимой здоровой кожи, но без определения возможных границ рассеивания опухолевых клеток.

Время экспозиции в зависимости от клинической формы, величины и глубины инвазии опухоли — от 30 до 180 с. Лечение базалиомы криодеструкцией проводится при поверхностной (площадью до 3 см2) и микронодулярной формах опухоли. Частота рецидивов после лечения базалиомы азотом при первичной опухоли — 4-7,5%, при рецидивной — 13-22%. Противопоказаниями к криодеструкции азотом (в связи с высокой частотой рецидивов) являются: нодулярная, язвенная и склеродермоподобная формы, диаметр опухоли более 3 см, локализации ее в медиальной части лица (у угла глаза, в носогубной складке, на носу), криоглобулинемия.

Посмотрите, как проводится лечение базалиомы азотом на этих фото:

Лучевая терапия при базалиоме кожи: облучение лазером

Лучевая терапия базалиомы остается методом лечения второго порядка. Используют аппараты для контактного и дистанционного облучения, такие как гамма-терапевтические аппараты, линейные ускорители для электронной терапии. Близкофокусная рентгенотерапия используется редко. Применение лучевой терапии для лечения базалиом ограничено из-за побочных эффектов, но оправдано при невозможности хирургического иссечения у пожилых пациентов. Рецидивы после лучевой терапии базалиомы кожи при первичных опухолях отмечаются в 1,2-6,9%, при рецидивных — в 14-48% случаев.

Схемы лечения базалиомы лазером, при котором фракционная доза составляет менее 4 Гр, снижают риск некроза и изъязвлений, особенно при площади облучения больше 5 см2. Адекватная фракционированная терапия с облучением базалиомы дает лучшие косметические результаты, чем поверхностная терапия крупными фракциями Х-лучей, и она более эффективна для лечения больших опухолей.

Для повышения эффективности лечения базалиомы лучевой терапией используют различные радиомодифицирующие агенты (гипер- и гипотермию, электронно-акцепторные соединения, противоопухолевые препараты, радиопротекторы).

Лечение базалиомы облучением осуществляется с использованием углекислотных и неодимовых лазеров. Эффективность методики достигает 85,6%; рецидивы при первичных опухолях развиваются в 1,1-3,8%, при рецидивных – в 5-15% случаев.

Посмотрите, как проводится удаление базалиомы лазером:

Фотодинамическая терапия при лечении базалиомы

Преимуществами фотодинамической терапии (ФДТ) базалиомы по сравнению с другими методами лечения этой опухоли являются: селективное действие на опухолевую ткань; возможность многократного повторения процедуры в случае большого диаметра опухоли и при множественном опухолевом процессе без риска осложнений; лечение при локализации опухоли в труднодоступных местах; хороший косметический эффект.

В основе метода фотодинамической терапии при лечении базалиомы лежит фотохимическая реакция в ткани, возникающая при взаимодействии фотосенсибилизатора со светом в присутствии кислорода, что сопровождается образованием синглетного кислорода, разрушающего клеточные структуры и вызывающего гибель клеток. Способность фотосенсибилизатора накапливаться в опухоли приводит к избирательному повреждению лазерным излучением ткани новообразования.

Лечение базалиомы фотодинамической терапией с внутривенным введением фотосенсибилизатора эффективна в 98-100% случаев, однако выраженный болевой синдром, риск кожной фоточувствительности вследствие длительной кумуляции препарата в организме ограничивают ее широкое использование.

В этой связи научный поиск ученых направлен на совершенствование ФДТ и исследование специфической активности различных фотосенсибилизаторов.

Наиболее эффективны при фотодинамической терапия базалиомы порфирины (фотогем), фталоцианины (фотосенс), группа веществ, созданных на основе хлорина Е-6 (фотолон, фотодитацин, радохлорин), а также препараты 5-аминолевулиновой кислоты (аласенс). В последние годы получены многообещающие результаты при ФДТ с локальным использованием фотосенсибилизаторов, предусматривающим аппликационное применение или внутриочаговое введение последних. Благодаря такой «адресной» доставке препарата в очаг поражения увеличивается доза фотосенсибилизатора в опухолевой ткани, при этом существенно снижается частота рецидивов и отсутствуют побочные эффекты, обусловленные кожной фототоксичностью.

Одним из эффективных методов лечения поверхностной и микронодулярной форм базалиомы является метод лазероиндуцированной термотерапии — метод, основанный на селективном воздействии на опухолевые клетки температуры в диапазоне 42,5—440 ͦС, не сопровождающийся повреждением здоровых тканей путем подведения к опухоли лазерного излучения по волоконному световоду с длиной волны 1064 нм и выходной мощностью 4,0—4,2 Вт. По данным EL-Toney метод, в отличие от фотодинамической и лекарственной терапии не токсичен, и в сравнении с хирургической эксцизией, кюретажем и электрокоагуляцией дает лучший косметический результат. Для эффективности процедуры необходимо соблюдать температурный режим, так как в этих условиях гибель опухолевых клеток индуцируется накоплением ядерных белков, фиксирующих цепи ДНК в поврежденном состоянии; при перегреве же опухоли происходит абляция очага и поражение здоровой ткани, а недостаточный нагрев может спровоцировать рост опухоли (El-Toney et al., 2004). El-Топеу МН et al. Continuouswave Nd:Yag laser hyperthermia: a successful modality in treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Online J. 2004 Oct 15; 10(2): 3.

Химиотерапия (применение цитостатиков, в том числе местно) — является методом индивидуального лечения базалиом, так как опухоли даже сходных гистологических типов могут быть в разной степени чувствительны к химиопрепаратам.

Для выбора индивидуальной противоопухолевой цитостатической терапии используются опыты in vitro, в том числе с культурой клеток базалиомы, полученных от больного. В частности, применение клеточной модели в сочетании с методом авторадиографии позволило изучить антипролиферативное действие препарата проспидина на рост опухолевых клеток. При этом было установлено, что проспидин в среднем на 20—30% подавлял пролиферацию клеток в культуре, однако в 2 случаях из 20 эффект составил лишь менее 10% от контроля, что исключало возможность его применение в этих случаях. Остальным 18 больным преимущественно с базалиомой нодулярной формы (50%) проводилась проспидинотерапия (внутримышечно по 50—100 мг/сут; на курс 2—2,5 г). При базалиомах диаметром более 2 см, локализации опухоли над хрящевой тканью, при рецидивных базалиомах и при чувствительности клеток опухоли к про-спидину in vitro менее 20% курсовая доза препарата увеличивалась или курс химиотерапии проспидином сочетался с криодеструкцией (в середине курса химиотерапии). Отдаленные результаты, прослеженные нами в сроки от 1 до 3 лет, свидетельствовали об отсутствии рецидивов в 100% случаев, тогда как из 130 пациентов контрольной группы, получавших проспидин без контроля его эффективности в культуре опухолевых клеток, рецидив был отмечен в 17% случаев (преимущественно в первые 3 года 9-летнего наблюдения).

Разработан метод лечения метатипического рака кожи, основанный на введении проспидина (по 0,05-0,1 г/сут ежедневно внутримышечно, на курс 3,0-3,5 г) в комбинации с близкофокусной рентгенотерапией (в дозе 500 Р с ритмом облучения 5 фракций в неделю).

Лечение базалиомы мазями и модификаторами

Наружная цитостатическая терапия базалиомы включает использование в течение 2-4 нед. мази с 5-фторурацилом, 5-10% фторофуром, 30-50% проспидином. Местное применение цитостатиков возможно при поверхностной опухоли и терапии больных пожилого возраста. Также лечение базалиомы мазями возможно при рецидиве после близко-фокусной рентгенотерапии.

За рубежом обнадеживающие результаты (с выздоровлением в 79-82% случаев) получены при лечении поверхностной формы базалиомы 5% кремом имиквимод.

В последние годы в лечении поверхностных форм базалиомы, а также для терапии больных, имеющих противопоказания к другим методам лечения, все чаще применяются модификаторы биологического ответа (интерферон-α, интерлейкин-2, имиквимод — крем 5%) и ретиноиды, которые иногда используются в сочетании с другими методиками. Данные об эффективности рекомбинантных препаратов интерферона при базалиоме значительно варьируют, что связано с различными дозами и методами их использования. Так, R.C. Cornell сообщил об успешном лечении 172 больных базалиомой рекомбинантным интерфероном-а2b в виде внутриопухолевых инъекций по 1,5 млн ME 3 раза в нед. в течение 3 нед. При этом наиболее выраженный клинический эффект был отмечен через 8 нед. после окончания цикла лечения. Сообщается также о 70% клинико-гистологическом излечении через 16 нед после лечения 133 больных внутриопухолевыми инъекциями интерферона-α1а (9 инъекций по 1 млн МЕЗ раза в нед.).

Терапию интерфероном можно рекомендовать пациентам, отказавшимся от хирургического лечения, имеющим неоперабельные либо крупные базалиомы, для которых другие виды лечения не показаны, невозможны, опасны и рискованны с косметической точки зрения. Хотя механизм действия интерферона при базалиоме неизвестен, предполагается, что он основан на индукции апоптоза.

Высокоэффективны в лечении базалиом кожи T1N0M0 аппликации нового фармацевтического препарата «Мардил», быстро проникающего вглубь новообразования и оказывающего вначале дегидратирующее, а затем полностью мумифицирующее опухоль действие. С косметической точки зрения «Мардил» может иметь преимущества, по сравнению с хирургической эксцизией и другими деструктивными (криодеструкция и др.) методами лечения, и в этом отношении он вполне сравним с ФДТ. «Мардил» может использоваться при лечении множественных базалиомах, диаметр которых не превышает 2 см, при этом косметический результат улучшается со временем, в том числе при локализации опухолей в центре лица, и по этому показателю препарат существенно превосходил не только хирургический метод и криодеструкцию, но и интерферонотерапию.

Передовые способы лечения базалиомы кожи представлены на этих фото:

Профилактика базалиомы кожи

Первичная профилактика заключается в активном выявлении базалиомы в группах риска с рекомендациями по ограничению инсоляции и использованию фотопротекторов, а также обязательном лечении предраковых дерматозов.

Меры вторичной профилактики сводятся к радикальному лечению первичной опухоли, предотвращению рецидивов множественных и рецидивной базалиом. С этой целью также могут использоваться методики иммунокоррекции: прием внутрь ароматического ретиноида неотигазона по 10 мг/сут 2 раза в нед. 3-месячными курсами. Снижению частоты рецидивов способствует и применение после удаления базалиомы наружных ретиноидов (0,25-0,5%).

После излечения больных с солидарными базалиомами целесообразно пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальным осмотром в течение первого года, а в дальнейшем — 1 раз в год. При первично-множественной базалиоме рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальными осмотрами в течение первых 5 лет, а затем дважды в год, причем не только с дерматоокологическим, но и с общеонкологическим обследованием ввиду высокой частоты сочетанной онкологической патологии.